ALTA EN EL SERVEI DE TELEASSISTÈNCIA
DADES DE L'ENTITAT PRESTATÀRIA:
DADES DE LA PERSONA USUÀRIA:
NÚM. D'EXPEDIENT: 4567932 P
COGNOMS: NOM: Dolores NIF: 98674537O
ADREÇA: C/ Formiguera porta 6 pis 3-4 LOCALITAT: Terrassa CP:08224
TELÈFON: 937805674 TELF. MÒBIL: 678546875
E-MAIL: Carlos.Figueroa775@gmail.com
MODALITAT DEL SERVEI I EQUIPAMENT
Teleassistència domiciliària Teleassistència mòbil
DISPOSITIU
|
MODEL
|
PROPIETAT
|
OBSERVACIONS
|
TERMINAL
|
|||
UCR
|
|||
ALTRES
|
QUOTES DEL SERVEI:
PAGAMENTS
|
OBSERVACIONS
|
ALTA
|
26/03/2017
|
QUOTA MENSUAL
|
54 euros
|
ALTRES
|
....................
|
PRESTACIONS CONTRACTADES:
PRESTACIÓ
|
SÍ/NO
|
CONDICIONS/ OBSERVACIONS
|
Agendes de seguiment des del CA
|
SÍ
|
|
Visites de seguiment al domicili
|
SÍ
|
|
Informació de campanyes preventives
|
SÍ
|
|
Manteniment tècnic d’equips
|
SÍ
|
|
Unitat mòbil d’assistència
|
NO
|
|
Custòdia de claus
|
NO
|
|
Complements tecnològics
|
NO
|
Sistema
de telelocalització
|
SÍ
|
|
Altres
|
.................
|
SIGNATURA PERSONA USUÀRIA: SIGNATURA ENTITAT PRESTATÀRIA:
No comments:
Post a Comment