COLLINS STEWART DAFNE -043

     VALERIA VÉLEZ -043

          ALTA EN EL SERVEI DE TELEASSISTÈNCIA

DADES DE L’ENTITAT PRESTATÀRIA

DADES DE LA PERSONA USUÀRIA                             Núm. d’expedient:23    Cognoms:Collins Stewart    Nom:Dafne        NIF:Z3401896-X Adreça:C/ Doctor Calsina 298 4-1     Localitat:Barcelona Terrassa      CP:08226 Telèfon:934751075     Tel. Mòbil:698336117     e-mail:dafnecollins23@hotmail.com

MODALITAT DEL SERVEI I EQUIPAMENT Teleassistència domiciliària                               Teleassistència mòbil         Dispositiu Model Propietat Observacions Terminal UCR Altres

QUOTES DEL SERVEI Pagaments Obsevacions Alta 20/10/2017 Quota mensual 40€ Altres ----

PRESTACIONS CONTRACTADES Prestació SÍ/NO Condicions i observacions Agendes de seguiment des del CA SI Visites se seguiment al domicili SI Informació de campanyes preventives SI Manteniment tècnic d’equips SI Unitat mòbil d’assistència SI Custòdia de claus SI Complements tecnològics SI Sistema de telelocalització SI Altres ---- Signatura: (Usuaria)                                                                  Signatura: (Entitat prestatària)